【ご贈答用ＦＡＸご注文用紙】
新規　・　再注文 ←どちらかに○印をして下さい。
お申込み者のお名前ご住所等を記入して下さい

お名前

 　

ふりがな

 　
ご住所
(都道府県名から)		 〒

地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。

お電話番号

　　 　　（ 　　　　）
ご自宅の電話番号でお願いします

FAX番号

　　　 　（　 　　　）

メールアドレス
　　

お届け先のお名前ご住所等を記入して下さい

お名前

 　

ふりがな

 　
ご住所
(都道府県名から)		 〒

地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。

お電話番号

　　　　　（　　　　）
ご自宅の電話番号でお願いします

FAX番号

　　　　　（　　　　）
のし希望 　
　例：お祝い　　名入れもお受けできます。
ご要望 　
　

ご注文の商品（数量をご記入下さい）
品　　名 数　量 　
　２０リットルケース 個 　　
　１２リットルケース×２ケース セット 　　
　１０リットルケース×２ケース セット 　　
　２リットルペットボトル×１０本 セット 　
　５００ｍｌペットボトル×２４本 セット 　
　日田天領水お茶(京都・宇治茶葉)
　５００ｍｌペットボトル×２４本		 セット 　　
　日田天領水は食物繊維入りお茶
　３００ｍｌペットボトル×２４本		 セット 　　

ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい

ご記入ありがとうございました。
タッチ・エクスプレス

タッチ・エクスプレス・フリーダイヤルＦＡＸ番号